À la suite d’accidents graves ou d’affections handicapantes, le médecin traitant peut prescrire au malade un séjour dans un établissement de soins de suite et de réadaptation (SSR). Dans ces maisons de convalescence, l’assureur garantit au malade des soins de qualité qui seront remboursés.
Les soins de suite ou de convalescence : qu’est-ce que c’est ?
Les soins de suite sont des soins préconisés par les médecins traitants pour corriger les troubles fonctionnels limitants constatés chez certains malades. Ces troubles peuvent être cognitifs, physiques, sociaux ou psychologiques. Donc, les prescriptions des médecins visent en premier à offrir aux patients la chance de suivre un programme de réadaptation afin de pouvoir se réinsérer facilement dans la société après un court ou long séjour à l’hôpital. Rappelons que les établissements qui offrent ce type de soins peuvent être publics ou privés, conventionnés ou non. Aussi, pour minimiser les charges des patients ayant souscrit à une mutuelle, les dépenses consenties dans ces programmes sont-elles prises en charge par l’Assurance Maladie. Cette prise en charge n’est pas aussi simple qu’elle paraît. D’où la question fatidique : <<Quel remboursement pour une convalescence ?>>.
La prise en charge financière en établissement de soins de suite
Comment trouver la meilleure mutuelle pour la prise en charge des soins de convalescence ? Cette question, beaucoup d’assurés se la posent. Si vous êtes un senior, il est inutile de chercher loin. Les mutuelles couvrent généralement toutes vos dépenses.
Ce qu’il faut d’abord savoir, c’est que les frais de soins de convalescence dépendent d’un établissement à un autre. Ces frais sont nettement plus élevés dans les établissements privés que dans les établissements publics. Concrètement, ces dépenses effectuées par les malades couvrent les soins médicaux, les traitements médicaux, les soins d’hygiène, le repas et pour finir l’hébergement. Exceptionnellement, les frais de confort qui prennent en compte la chambre individuelle et la télévision peuvent être pris en compte par l’assureur. Ces derniers peuvent alourdir les frais d’hospitalisation. Ceci étant, il serait plus prudent de se rassurer du niveau de remboursement de mutuelle de votre assureur qui peut ne pas être prêt à rembourser 200 € supplémentaire par jour de frais de confort dans un hôpital. Le niveau de prise en charge dépendra donc essentiellement de votre contrat d’assurance.
Quel est le taux de remboursement pour une convalescence ?
Le taux de remboursement pour une convalescence varie d’une pathologie à une autre. La couverture est totale, de 100 %, s’il s’agit d’une pathologie éligible au ticket modérateur et intégrant les affections longues durées exonérantes. La liste de ces affections est assez restreinte :
- L’AVC invalidant ;
- Le diabète ;
- L’insuffisance cardiaque grave ;
- La tuberculose active ;
- Les affections neurologiques et psychiatriques graves ;
- Le cancer, etc.
Les maladies chroniques dites Affection Longue Durée (ALD) non exonérantes qui peuvent nécessiter une convalescence de plus de 3 mois tels que le glaucome, l’arthrose, l’hypothyroïdie ou l’épilepsie ne sont donc pas couvertes à 100 %. Les frais peuvent être pris en charge à hauteur de 80 %. Dans l’un ou dans l’autre cas, pour en bénéficier, il faudra définir avec le médecin un protocole de soin et respecter coûte le parcours de soins coordonnés.
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